SCLEROSI SISTEMICA
 
 

ASPETTI GENERALI

La sclerosi sistemica o sclerodermia è una complessa malattia cronica sistemica del tessuto connettivo non molto frequente, caratterizzata da diffuse alterazioni vascolari e da fibrosi ed indurimento della cute e di alcuni organi. Gli organi coinvolti sono soprattutto i polmoni, l’apparato gastrointestinale, i reni e il cuore.
La sclerosi sistemica e’ una malattia di tipo autoimmune, e’ dovuta cioe’ alla presenza di una reazione immunitaria diretta contro gli stessi tessuti dell’organismo.
Esistono due forme di malattia sistemica, una forma limitata in cui l’indurimento della pelle e’ limitato alla cute del volto, delle mani e delle braccia distalmente al gomito e dei piedi e delle gambe distalmente al ginocchio e una forma diffusa in cui l’indurimento cutaneo colpisce anche la cute al di sopra del gomito e del ginocchio e la cute del torace e dell’addome. In entrambi i casi possono essere colpiti gli organi interni.
Le due forme di malattia si caratterizzano oltre che per l’interessamento cutaneo anche per la storia naturale, la prognosi e l’associazione autoanticorpale (vedi tabella 1):
1. solitamente gli anticorpi anti-centromero si associano ad un impegno cutaneo limitato
2. mentre gli anticorpi anti-topoisomerasi I ad un impegno cutaneo diffuso.

Epidemiologia
La malattia e’ presente in ogni area geografica e va considerata una malattia rara (l’incidenza della malattia e’di 0.6-2.3 casi/milione di abitanti e la prevalenza di 4 casi/milione di abitanti). Si manifesta soprattutto tra i 30-50 anni, anche se tutte le eta’ possono essere colpite. Sono colpite preferenzialmente le donne con un rapporto Femmine/ Maschi di 3:1.

Le cause
Le cause della malattia sono ancora oggi sconosciute. In alcuni casi si puo’ individuare un legame tra l’insorgenza della malattia e l’assunzione di alcuni farmaci o l’esposizione ad alcuni tossici ambientali (cloruro di vinile, tricloretilene, silicone). La malattia non e’ una malattia ereditaria anche se vi e’ un’associazione con alcuni geni (HLA A1,B8, DR1, DR3, DR5, DR11).
La malattia e’ caratterizzata da alterazioni vascolari, alterazioni immunitarie con presenza di autoanticorpi e da deposizione di tessuto connettivo ad opera di particolari cellule chiamate fibroblasti, che portano alla fibrosi della cute e degli organi interni. I piccoli vasi perdono la loro normale struttura e funzione, possono andare incontro a dilatazione (visibile a livello della cute come teleangectasie e a livello periungueale come megacapillari), o a distruzione con conseguente ischemia della zona irrorata e formazione di ulcere.

CARATTERISTICHE CLINICHE

La sclerosi sistemica esordisce nella maggior parte dei casi con il fenomeno di Raynaud, che puo’manifestarsi solo pochi mesi prima della comparsa della sclerosi cutanea come accade soprattutto nella forma diffusa della malattia, ma che puo’ precedere anche di anni le lesioni cutanee, come accade nella forma limitata.

ALTERAZIONI CUTANEE

Il fenomeno di Raynaud e’ uno spasmo vascolare che provoca una variazione di colore della cute a livello soprattutto delle dita delle mani e dei piedi che si manifesta dapprima con un tipico pallore, seguito da un colorito dapprima bluastro e infine rosso cupo dovuto alla diminuzione del flusso di sangue e che si accompagna generalmente ad una diminuzione della temperatura cutanea, a dolore ed alterata sensibilita’. Si verifica soprattutto in risposta al freddo o a stimoli emotivi e puo’colpire anche i padiglioni auricolari, la punta del naso e la rima buccale.
Nelle fasi iniziali della malattia puo’essere presente, soprattutto al mattino, gonfiore alle mani e ai piedi, con edema non improntabile in alcuni casi associato ad eritema e prurito. Quindi puo’ comparire una sclerosi cutanea, cioe’ un indurimento e un ispessimento della cute che possono determinare tensione tale da rendere difficoltosa per esempio la chiusura della mano a pugno e l’apertura della bocca. La cute appare lucida, tesa, anelastica e aderente alle strutture profonde; possono verificarsi dei cambiamenti di colore (discromie) e comparsa di macchie cutanee dette teleangectasie. Quando le lesioni sclerodermiche interessano il volto possono provocare la perdita delle pieghe cutanee con amimia, difficolta’ nell’apertura della rima orale (microstomia) con labbra sottili (microcheilia). La cute successivamente diventa atrofica e si assottiglia, con retrazione secondaria al legame tra il tessuto fibrotico e le strutture sottostanti.
Il processo fibroso puo’ colpire anche le ghiandole sudoripare, con riduzione della loro funzione secretoria, e i bulbi piliferi, con caduta dei peli e dei capelli.
Infine le alterazioni cutanee e vascolari possono determinare ulcerazioni a livello delle estremita’, spesso dolorose e che possono andare incontro a sovrainfezione e occasionalmente a necrosi ischemica, che necessita di amputazione chirurgica.
Un’altra lesione cutanea molto comune e’ la calcinosi: piccoli noduli sottocutanei dovuti alla presenza di concrezioni dure, che possono rompersi attraverso la pelle e lasciar fuoriuscire una sostanza simile al gesso.
Il grado di interessamento cutaneo viene valutato attraverso un metodo semiquantitativo (il Rodnan’s skin thickness score modificato) che valuta tramite il pinzamento della cute (con un punteggio da 0 a 3) l’indurimento cutaneo in 17 sedi distinte. Valutazioni seriate con questo score possono aiutare definire lo stadio della malattia e il suo andamento nel tempo.


ALTERAZIONI DELL'APPARATO OSTEOARTICOLARE

I pazienti possono lamentare artralgie, mialgie, debolezza muscolare o presentare una vera e propria artrite delle piccole articolazioni delle mani e dei polsi, tendinite e borsiti. L’infiammazione a livello articolare, l’interessamento tendineo e le modificazioni cutanee possono determinare contratture delle mani ad artiglio (deformità in flessione delle dita). La scarsa vascolarizzazione distale puo’ determinare acro-osteolisi (riassorbimento delle falangi distali delle mani). In corso di sclerodermia puo’ manifestarsi anche una fibromialgia secondaria.

ALTERAZIONI DELL'APPARATO GASTROENTERICO

La sclerodermia puo’ colpire la cavita’ orale, l’esofago, lo stomaco e l’intestino provocando:

  • Difficolta’ nella masticazione e nutrizione inadeguata per la riduzione della rima buccale, la secchezza delle mucose e la presenza di periodontopatie
  • Disfagia, prima per i solidi poi per i liquidi e difficolta’ nel far progredire i cibi nell’esofago con dolore e senso di peso al petto durante o subito dopo i pasti.

  • Dispepsia, bruciore allo stomaco, rigurgiti, pirosi e aerofagia per il reflusso gastroesofageo.

  • Diarrea, stipsi e dolori addominali a causa di alterazioni della motilita’ e atrofia della muscolatura liscia. L’alterazione della motilita’ dell’intestino tenue puo’ decorrere asintomatica o condurre a quadri di severa distensione, dolore addominale e vomito. Modesta distensione addominale, dolore crampiforme, calo ponderale e malnutrizione possono essere anche conseguenza di malassorbimento secondario a crescita batterica nelle anse intestinali ipocinetiche.

  • E’ frequente il riscontro di diverticoli ad ampio colletto, peraltro asintomatici, nel colon traverso e discendente a causa dell’atrofia muscolare delle parete colica.

ALTERAZIONI DELL'APPARATO CARDIO-RESPIRATORIO:

La lesione caratteristica del polmone e’ la fibrosi interstiziale diffusa, preceduta da alveolite che interessa prevalentemente le basi e che comporta una ridotta diffusione alveolo-capillare. Il circolo polmonare puo’ andare incontro ad alterazioni che determinano ipertensione polmonare.
Il paziente puo’accusare tosse, palpitazioni, dolore toracico, dispnea cioe’ difficolta’ nel respiro in un primo momento in occasione di sforzi fisici dapprima importanti e poi anche lievi. La maggior parte dei pazienti mostrano gia’ precocemente una modesta riduzione delle prove di funzionalita’ respiratoria.
L’infiammazione e la fibrosi possono provocare a livello cardiaco miocarditi, pericarditi e disturbi del ritmo e della conduzione.

ALTERAZIONI RENALI

La malattia puo’colpire anche i reni, ma nella maggior parte dei casi le alterazioni sono minime. Talvolta si puo’ verificare la crisi renale sclerodermia caratterizzata da ipertensione maligna che puo’ associarsi ad insufficienza renale rapidamente progressiva. Circa l’80% dei casi di crisi renale si verifica entro i primi 4-5 anni di malattia, di solito in pazienti con forma diffusa di malattia.

DECORSO CLINICO

La sclerodermia ha un’evolutivita’ molto variabile, la malattia puo’ rimanere limitata ad alcune zone della cute e in alcuni casi la malattia puo’andare in remissione e rimanerci stabilmente, esistono pero’ dei pazienti in cui la sclerodermia ha un’evoluzione rapida con una importante compromissione degli organi interni.

Tabella 1.
   Sclerodermia diffusa Sclerodermia limitata
Fenomeno di Raynaud 90% 99%
Dita a salsicciotto 95% 0%
Scrosci tendinei 70% 5%
Artralgie 98% 90%
Astenia muscolare 80% 60%
Calcinosi sottocutanea 20% 40%
Teleangectasie 60% 90%
Dismotilità esofagea 80% 90%
Coinvolgimento intestinale 40% 60%
Interstiziopatia polmonare 70% 35%
Ipertensione polmonare 5% 25%
Miocardiopatia 15% 10%
Crisi renale 20% 1%
Sindrome sicca 15% 35%
Anticorpi antinucleo 90% 90%
Anticorpi anticentromero 5% 50-90%
Anticorpi antiScl70 20-30% 10-15%


DIAGNOSI E FOLLOW-UP


Il quadro clinico della sclerodermia e’ caratteristico e quando la malattia e’ conclamata la diagnosi e’ semplice, ma in fase iniziale alcuni aspetti clinici possono rendere piu’ difficile la diagnosi. In questo caso e’ opportuno rivolgersi ad uno specialista reumatologo il quale oltre ad una accurata valutazione clinica consigliera’ al paziente gli esami necessari per confermare il sospetto diagnostico.
Per una diagnosi precoce possono essere importanti insieme ad un attento esame clinico, la capillaroscopia e la ricerca di autoanticorpi tipici della SSc in particolare gli ANA, con patten nucleolare e centromerico, e gli anti-ENA in particolare l’anti-Scl70.
Nella fasi iniziali della malattia e durante il follow-up puo’ essere necessario, in base ai sintomi riferiti dal paziente, effettuare degli esami per valutare un eventuale danno degli organi interni.

Valutazione dell’impegno cutaneo:
Rodnan skin score
Biopsia cutanea che fin dalle prime fasi di malattia puo’ evidenziare le caratteristiche alterazioni istologiche

Valutazione impegno vascolare:
videocapillaroscopia, questo esame esamina i piccoli vasi.
E’un esame completamente indolore che permette l’osservazione dal vivo tramite uno speciale microscopio dei piccoli vasi della regione cutanea attorno alle unghie delle dita delle mani e dei piedi, dove i capillari decorrono paralleli alla superficie cutanea. Dalle differenza di forma e di distribuzione dei capillari si puo’ porre o confermare la diagnosi di sclerodermia. In particolare possono essere presenti ectasie e tortuosità, presenza di megacapillari, flusso rallentato e granulare e densità capillare ridotta.

Valutazione impegno polmonare:
Prove di funzionalità respiratoria con diffusione del monossido di carbonio,
Rx torace
Tac torace ad alta risoluzione
per valutare l’estensione dell’impegno infiammatorio e fibrotico polmonare
Broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, che permette di evidenziare il tipo di cellule coinvolte nell’infiammazione polmonare ed escludere eventuali infezioni pomonari
Emogasanalisi

Valutazione impegno cardiaco
ECG
ECG Holter
Ecocardiogramma per valutare in modo non invasivo la pressione dell’arteria polmonare

Valutazione impegno gastrointestinale:
Manometria esofagea, per valutare l’impegno visceritico esofageo,
Esofagogastroduodenoscopia per escludere eventuale malattia da reflusso gastroesofageo e gastriti,
Clisma del colon,
Colonscopia,
ecografia addominale
test per il malassorbimento.

Valutazione impegno dell’apparato muscolo-scheletrico:
Elettromiografia per escludere una polineuropatia,
RX osteoarticolare per eventualmente valutare la presenza di alterazioni radiologiche,
Scintigrafia ossea per individuare aree di ipercaptazione.

Infine e’ importante valutare periodicamente gli indici di funzionalità epatica (transaminasi, indici di colestasi), renale (creatinina, esame urine e creatinina clearance con proteinuria 24 ore), indici di citolisi muscolare LDH, CPK, aldolasi, emocromo e gli esami immunologici in particolar modo gli ANA e gli antiENA.
La sclerosi sistemica puo’ presentarsi con una grande variabilita’ nei diversi pazienti sia per quanto concerne l’estensione del danno cutaneo, la gravita’ della compromissione degli organi interni e la prognosi.
Inoltre lo stesso paziente durante la sua malattia puo’ presentare manifestazioni diverse, quindi e’ importante controllare periodicamente tutti gli organi interni per riscontrare precocemente eventuali anomalie.


TRATTAMENTO

Come per molte altre malattie reumatiche, conoscendo solo in parte la causa della malattia, non esiste una cura specifica e sicuramente efficace per la sclerodermia. Ci sono dei farmaci e delle norma igieniche che ci aiutano a controllarla.
Tutti i pazienti dovrebbero per quanto possibile evitare l’esposizione al freddo; nel periodo invernale utilizzare indumenti caldi e di taglia comoda (coprirsi con calzini, cappelli e guanti) ed astenersi dal fumo. L’esercizio regolare puo’ aiutare a migliorare la salute, mantenere la pelle e le articolazioni piu’ elastiche per prevenire le contratture articolari. E’ importante inoltre utilizzare creme idratanti, a causa della compromissione dei fisiologici meccanismi di idratazione della cute. Se il paziente presenta sintomi gastrointestinali puo’ essere utile alzare la testata del letto, mangiare poco e frequentemente, attendere almeno tre o quattro ore prima di coricarsi dopo i pasti, evitare bevande contenenti caffeina e astenersi dal fumo.
Numerosi farmaci aiutano a trattare le numerose manifestazioni di questa malattia.


I calcio antagonisti, in modo particolare la felodipina possono controllare il fenomeno di Raynaud.

Emoreologici: come la pentossifillina

Antiaggreganti piastrinici: acidoacetilslicilico

Prostacicline ev (iloprost): si sono dimostrate efficaci nel trattamento nel fenomeno di Raynaud complicato.

ACE inibitori: per il trattamento della crisi renale sclerodermia

Gastroprotettori: per il trattamento dei bruciori di stomaco e per proteggere l’esofago

Procinetici: se e’ presente disfagia.

Immunosoppressori: che intervengono nella modulazione del sistema immunitario soprattutto in presenza di danno d’organo importante (polmonare, miositi associate). Tra questi ricordiamo i corticosteroidi, l’azatioprina, la ciclofosfamide, il Methotrexate.

Antiendotelina: (Bosentan): per il trattamento dell’ipertensione polmonare, capace di migliorare la tolleranza allo sforzo e la severita’ della dispnea.

Antibiotici: per il trattamento delle infezioni polmonari, cutanee (soprattutto per le ulcere) e per il controllo delle sovra infezioni batteriche intestinali.

Analgesici: per il trattamento del dolore.

 

10 DOMANDE

1) Cosa e’ la sindrome CREST? Questo acronimo indica un sottogruppo di pazienti con sclerodermia limitata che presentano calcinosi, fenomeno di Raynaud, esofagopatia, sclerodattilia e telengectasie.


2) Cosa e’ la sclerodermia localizzata? La sclerodermia localizzata e’ una forma di sclerodermia, anche detta morfea o sclerodermia lineare, che colpisce solo la cute ( e talvolta i tessuti sottocutanei) e risparmia gli organi interni. La morfea e’ caratterizzata da chiazze di sclerosi cutanea singole o multiple, talora confluenti. La forma lineare invece insorge usualmente in eta’ infantile ed e’ caratterizzata da strie di sclerosi cutanea che si possono accompagnare ad alterazioni della muscolatura e dei segmenti scheletrici sottostanti.


3) Cosa e’ la sclerodermia sine sclerodermia? E’ una forma di sclerodermia in cui la pelle non e’ indurita e la fibrosi colpisce però gli organi interni. Possono essere talvolta (ma non necessariamente) presenti gli anticorpi tipici della sclerodermia.


4) Cosa e’ il fenomeno di Raynaud? Il fenomeno di Raynaud e’ un estremo spasmo (contrazione dei vasi sanguigni) in risposta al freddo o allo stress. Le dita delle mani e/o dei piedi, i padiglioni auricolari, la punta del naso e la rima buccale diventano bianche e/o blu e quindi rosse. Oltre il 95% dei pazienti con Sclerodermia ha il fenomeno di Raynaud. Esso e’ il primo sintomo della sclerodermia che puo’ precederne di mesi o di anni la comparsa, sebbene solo una piccola percentuale di persone con fenomeno di Raynaud sviluppera’ poi questa malattia. E’ importante chiarire che questo disturbo non e’ sinonimo di sclerosi sistemica, in quanto puo’ manifestarsi in altre malattie oppure puo’ essere un disturbo isolato.


5) Cosa e‘ la malattia di Raynaud? Se il fenomeno di Raynaud si manifesta da solo da almeno 2-3 anni, senza associazione ad altre malattie o coinvolgimenti, si parla di malattia di Raynaud.


6) Quali possono essere oltre alla sclerodermia altre malattie associate alla presenza di fenomeno di Raynaud? Il fenomeno di Raynaud puo’ essere presente in altre malattie del connettivo (quali il Lupus Eritematoso Sistemico, la Polimiosite, la Dermatomiosite, l’Artrite Reumatoide), associato a particolari lavori o post/traumatico (utilizzo di strumenti vibranti o a percussione), associato alla sindrome dello stretto toracico, secondario all’uso di farmaci o droghe (beta-bloccanti, ergotamina, bleomicina), associato a sindromi da iperviscosita’ (policitemia, crioglobuline, paraproteinemie).


7) Come viene anche chiamata la sclerosi sistemica? Sclerodermia, sclerosi diffusa, sclerodermia diffusa, sclerosi limitata, sclerodermia limitata, sclerosi sistemica progressiva. Quest’ultimo termine (tutt’ora utilizzato dal Decreto Ministeriale che elenca le patologie parzialmente o totalmente esenti) sottolineava la continua evoluzione di questa malattia, in realta’ la progressivita’ della malattia non rappresenta affatto la regola, infatti questa malattia puo’ manifestarsi ed evolvere con modi e tempi estremamente variabili da soggetto a soggetto e, inoltre negli ultimi anni sono stati fatti importanti progressi in campo terapeutico.


8) In un paziente con un fenomeno di Raynaud che esami di laboratorio possono suggerire una sclerosi sistemica iniziale? La positivita’ per gli anticorpi antinucleo, anticentromero e antiScl70, alterazioni caratteristiche alla capillaroscopia, tumefazione alle mani o ai piedi possono suggerire la presenza di una possibile sclerodermia iniziale, anche se ulteriori accertamenti sono necessari per una diagnosi definitiva


9) La sclerodermia e’ una malattia ereditaria? Al momento non vi sono prove che la sclerodermia sia una malattia genetica, sebbene siano stati riportati alcuni casi all’interno della stessa famiglia e siano stati individuati alcuni geni che possono predisporre alla malattia.


10) La sclerodermia puo’ essere prevenuta? Attualmente non e’ possibile alcun tipo di prevenzione.

 

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